消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。

症状体征:

（一）消化性溃疡疼痛特点

1.长期性 由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点，整个病程平均6～7年，有的可长达一，二十年，甚至更长。

2.周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出，中上腹疼痛发作可持续几天，几周或更长，继以较长时间的缓解，全年都可发作，但以春，秋季节发作者多见。

3.节律性 溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性，在一天中，装晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛，十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解，一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛，胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。

4.疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处，疼痛范围约数厘米直径大小，因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。

5.疼痛性质 多呈钝痛，灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。

6.影响因素 疼痛常因精神刺激，过度疲劳，饮食不慎，药物影响，气候变化等因素诱发或加重；可因休息，进食，服制酸药，以手按压疼痛部位，呕吐等方法而减轻或缓解。

（二）消化性溃疡其他症状与体征:

1.其他症状 本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多，烧心，反胃，嗳酸，嗳气，恶心，呕吐等其他胃肠道症状，食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致体重减轻，全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉，多汗等植物神经系统不平衡的症状。

2.体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。消化性溃疡

（三）特殊类型的消化性溃疡

1.无症状型溃疡 指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现，这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。

2.儿童期消化性溃疡 儿童时期消化性溃疡的发生率低于成人，可分为4种不同的类型。

（1）婴儿型：婴儿型溃疡系急性溃疡，发生于新生儿和两岁以下的婴儿，发病原因未明，在新生儿时期，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，这种溃疡或是迅速愈合，或是发生穿孔或出血而迅速致死，在新生儿时期以后至两岁以内的婴儿，溃疡的表现和新生儿者无大差别，主要表现为出血，梗阻或穿孔。

（2）继发型：此型溃疡的发生与一些严重的系统性疾病，如脓毒病，中枢神经系统疾病，严重烧伤和皮质类固醇的应用有关，它还可发生于先天性幽门狭窄，肝脏疾病，心脏外科手术以后，此型溃疡在胃和十二指肠的发生频率相等，可见于任何年龄和性别的儿童。

（3）慢性型：此型溃疡主要发生于学龄儿童，随着年龄的增长，溃疡的表现愈与成年人相近，但在幼儿，疼痛比较弥散，多在脐周，与进食无关，时常出现呕吐，这可能是由于十二指肠较小，容易因水肿和痉挛而出现梗阻的缘故，至青少年才呈现典型的局限于上腹部的节律性疼痛，十二指肠溃疡较胃溃疡多，男孩较女孩多，此型溃疡的发病与成年人溃疡病的基本原因相同。

（4）并发于内分泌腺瘤的溃疡：此型溃疡发生于胃泌素瘤和多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型，即Wermer综合征。

3.老年人消化性溃疡 胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡，胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小主糨，老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上腹痛，呕血和（或）黑粪，消瘦，很少发生节律性痛，夜间痛及反酸，易并发大出血，常常难以控制。

4.幽门管溃疡 较为少见，常伴胃酸分泌过高，其主要表现有：①餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，并可使病人惧食，制酸药物可使腹痛缓解；②好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解，腹痛，呕吐和饮食减少可导致体重减轻，此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。

5.球后溃疡 约占消化性溃疡的5%，溃疡多位于十二指肠乳头的近端，球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。

6.复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后，本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性，其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡，本病病情较顽固，并发症发生率高。

7.巨型溃疡 巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性，疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解，呕吐与体重减轻明显，并可发生致命性出血，有时可在腹部触到纤维组织形成的硬块，长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗。

巨型十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后，球部后壁溃疡的周围常有炎性团块，且可侵入胰腺，疼痛剧烈而顽固，常放射到背部或右上腹部，呕吐与体重减轻明显，出血，穿孔和梗阻常见，也可同时发生出血和穿孔，有并发症的巨型十二指肠溃疡以手术治疗为主。

8.食管溃疡 其发生也是和酸性胃液接触的结果，溃疡多发生于食管下段，多为单发，约10%为多发，溃疡大小自数毫米到相当大，本病多发生于返流性食管炎和滑动性食管裂孔疝伴有贲门食管返流的病人，溃疡可发生在鳞状上皮，也可发生在柱状上皮（Barrett上皮），食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管腔吻合术以后，它是胆汁和胰腺分泌物返流的结果。

食管溃疡多发生于30～70岁之间，约有2/3的病人在50岁以上，主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常发生于进食或饮水时，卧位时加重，疼痛可放射至肩胛间区，左侧胸部，或向上放射至肩部和颈部，咽下困难亦较常见，它是继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄的结果，其他可以出现的症状是恶心，呕吐，嗳气和体重减轻，主要并发症是梗阻，出血和穿孔至纵隔或上腹部，诊断主要依靠X线检查和内镜检查。

9.难治性溃疡 是指经一般内科治疗无效的消化性溃疡，其诊断尚无统一标准，包括下列情况：

①在住院条件下；

②慢性溃疡频繁反复发作多年，且对内科治疗的反应愈来愈差，难治性溃疡的产生可能与下列因素有关：

①穿透性溃疡，幽门梗阻等并发症存在；

②特殊部位的溃疡（如球后，幽门管等）内科治疗效果较差；

③病因未去除（如焦虑，紧张等精神因素）以及饮食不节，治疗不当等；

④引起难治性溃疡的疾病，如胃酸高分泌状态（如胃泌素瘤，甲状旁腺功能亢进症等）。

10.应激性溃疡 应激性溃疡系指在严重烧伤，颅脑外伤，脑肿瘤，颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病，严重外伤和大手术，严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒病，肺功能不全）等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡，严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Cushing溃疡；颅脑外伤，脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡，应激性溃疡的发病率近年来有增加的趋势。

m，甚至更大，溃疡愈合后不留疤痕。  

用药治疗

（一）内科治疗 　

1.生活 消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因不经对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1～2周。 　　

2.饮食 在H2受体拮抗剂问世以前，饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐对病人有利。其后，Sippy饮食疗法问世，并一直被在临床上沿用达数十年之久。Sippy饮食主要由牛奶、鸡蛋、奶油组成，以后还包括了一些“软”的非刺激性食物，其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸。对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：

①细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；

②有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；

③当急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐4～5次即可，但一俟症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐；

④饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱；

⑤餐间避免零食，睡前不宜进食；

⑥在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；

⑦饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。 　　

3.镇静

对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。 　　

4.避免应用致溃疡药物

应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：

①水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）；

②肾上腺皮质激素；

③利血平等。如果困风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂。 　　

（二）药物治疗

治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护作用的药物。 　　

1.降低胃酸的药物 包括制酸药和抗分泌药两类。 　　

制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：

①结合和中和H+，从而减少H+向胃粘膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸；

②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5时，胃蛋白酶的活性最强。 　　

制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶性，其他属于不溶性。前者止痛效果快，但长期和大量应用时，副作用较大。含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂，以抵消其副作用。 　　

抗分泌药物主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。 　　

（1）组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。 　　

（2）质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。 　　

2.HP感染的治疗

对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发。临床上要求达到HP根除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但HP对铋盐中度敏感。 　　

3.加强胃粘膜保护作用的药物 已知胃粘膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，近年来的研究认为加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。 　　

（1）胶态次枸橼酸铋（GBS） 商品名De-Nol、德诺、迪乐。 　　

CBS对消化性溃疡的疗效大体与H2受体拮抗剂相似。CBS在常规剂量下是安全的，口服后主要在胃内发挥作用，仅约0.2%吸收入血。严重肾功能不全者忌用该药。少数病人服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。 　　

（2）前列腺素E：是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物。 　　

前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。 　　

（3）硫糖铝：硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。 　　

（4）表皮生长因子（EGF）：EGF是一种多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被肠道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用，EGF不仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌。 　　

（5）生长抑素：生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。 　　

4.促进胃动力药物

在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药物。如

（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；

（2）多潘立酮（Domperidone）；

（3）西沙必利（cisapride）。 　　

5.药物治疗的抉择

当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范，以下意见可供临床参考。 　　

（1）药物的选用原则：组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。前列腺素拟似品misoprostol主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。HP阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除HP感染。 　　

（2）难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可尝试增加H2受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使90%的顽固性溃疡愈合。铋剂和抗生素联合治疗清除HP感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。 　　

（3）NSAIDs相关性溃疡的治疗：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱细胞保护作用，增加粘膜对损伤的敏感性，导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡。相当多的胃溃疡病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDs性溃疡常无症状（50%），不少病人以出血为首发症状。 　　

NSAIDs性溃疡发生后应尽可能停用NSAIDs，或减量，或换用其他制剂。H2受体拮抗剂对此种溃疡的疗效远较对一般的溃疡为差。有人认为奥美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。Misoprostol单用或H2受体拮抗剂合用，已被证明有助于溃疡愈合。 　　

（4）溃疡复发的防治：消化性溃疡是一慢性复发性疾病，约80%的溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复发率达100%。如何避免复发是个尚未解决的问题。已经认识到吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上对每一个消化性溃疡病人要仔细分析病史和作有关检查，尽可能地消除或减少上述危险因素。 　　

（5）消化性溃疡的维持治疗：由于消化性溃疡治愈停药后复发率甚高，并发症发生率较高，而且自然病程长达8～10年，因此药物维持治疗是个重要的实施。有下列三种方案可供选择：

①正规维持治疗：适用于反覆复发、症状持久不缓解、合并存在多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖铝1g，每日2次。正规长程维持疗法的理想时间尚难定，多数主张至少维持1～2年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持。

②间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有70%以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接受。

③按需治疗：本法系在症状复发时，给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。事实上，有相当多的消化性溃疡病人在症状消失后即自动停药。按需治疗时，虽然溃疡愈合较慢，但总的疗效与全程治疗并无不同。下列情况不适此法：60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上以及合并其他严重疾病者。 　　

（三）并发症的治疗:

1.大量出血

消化性溃疡病并发大量出血，常可引起周围循环衰竭和失血性贫血，应当进行紧急处理：

①输血输液补充血容量、纠正休克和稳定生命体征是重要环节；

②同时给予全身药物止血，如生长抑素25μg稀释后静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗24～48小时有止血作用。组胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选择西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，静脉滴注。也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注；

③内镜下局部止血，可选用局部喷洒1‰肾上腺素液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～2ku。或者于出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高渗盐水肾上腺素或立止血。或者应用电凝、微波、激光止血，常可获得良好的疗效。 　　

以下情况考虑紧急或近期内外科手术治疗：

①中老年患者，原有高血压、动脉硬化，一旦大出血，不易停止；

②多次大量出血的消化性溃疡；

③持续出血不止，虽经积极治疗措施未见效；

④大量出血合并幽门梗阻或穿孔，内科治疗多无效果。 　　

2.急性穿孔

胃十二指肠溃疡一旦并发急性穿孔，应禁食，放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用非手术疗法。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术。 　　

3.幽门梗阻

功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：

①静脉输液，以纠正水、电解质代谢紊乱或代谢性碱中毒；

②放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时后，于每日晚餐后4小时行胃灌洗术，以解除胃潴留和恢复胃张力；

③经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可给流质饮食；

④消瘦和营养状态极差者，宜及早予以全肠外营养疗法；

⑤口服或注射组胺H2-受体拮抗剂；

⑥应用促进胃动力药如吗丁啉或西沙必利，但禁用抗胆碱能药物如何托品、颠茄类，因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。 　　

（四）外科治疗

消化性溃疡的大多数，经过内科积极治疗后，症状缓解，溃疡愈合，如能根除HP感染和坚持药物维持治疗，可以防止溃疡复发。外科治疗主要适用于：

①急性溃疡穿孔；

②穿透性溃疡；

③大量或反复出血，内科治疗无效者；

④器质性幽门梗阻；

⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者；

⑥顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类。  

饮食保健

1.白胡椒煲猪肚汤

白胡椒略打碎15克，猪肚1只，洗净，放水适量，慢火煲，调味后服食。适用于虚寒型溃疡病。 　　

2.莲子粥

莲子30克，大米100克。按常法煮粥，每天食用，连续服1月。适用于脾胃虚弱型溃疡病。 　　

3.怀山粥

怀山药100克，粳米100克。一起加水煮成稀粥，每天1剂，分3次饮服。适用于脾胃虚弱型胃及十二指肠溃疡。 　　

4.糯米粥

糯米或粳米100克，红枣7枚。按常法煮粥，熟至极烂，经常食用。适用于脾胃虚弱型溃疡病，可治胃及十二指肠溃疡。 　　

5.田七鸡蛋羹

田七末3克，藕汁30毫升，鸡蛋1个，白糖少许。将鸡蛋打破，倒入碗中搅拌;用鲜藕汁及田七末，加白糖，与鸡蛋搅匀，隔水炖熟服食。可治血瘀型胃溃疡、十二指肠溃疡以及出血。 　　

6.银耳红枣粥

银耳20克，红枣10枚，糯米150克。按常法煮粥。适用于脾胃虚弱型溃疡病患者。 　　

值得注意的是，消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理一社会因素对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张和过劳，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。  

预防护理

去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要，如精神刺激，过度劳累，生活无规律，饮食不调，吸烟与酗酒等，消化性溃疡经药物治疗后达到症状缓解，溃疡愈合，仍需要继续给予维持量的药物治疗1～2年，对预防溃疡复发有积极意义，HP相关性胃十二指肠溃疡，在应用降低胃酸药物的同时，给予有效的抗菌药物，根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节，此外，胃泌素瘤或多发性内分泌腺瘤，甲状旁腺功能亢进症，Meckel憩室，Barrett食管等疾病常可伴发消化性溃疡，应予及时治疗。  

病理病因

近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节，胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，遗传因素，药物因素，环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。  

鉴别诊断

（一）胃癌

胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要，其鉴别要点见表18-10，两者的鉴别有时比较困难，以下情况应当特别重视：

①中老年人近期内出现中上腹痛，出血或贫血；

②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；

③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者，临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。

表—— 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点

良性溃疡：恶性溃疡

年龄：青中年居多，多见于中年以上

病史：周期性间歇发作，进行性持续性发展

病程：较长，多以年计，较短，多以月计

全身表现：轻 多明显，消瘦显著

制酸药：可缓解腹痛，效果不佳

查：溃疡形状，圆或椭圆形，规则 呈不规则形

溃疡边缘：呈钻凿样，锐而光整，充血 凹凸不平，肿瘤状突起，较硬而脆，可糜烂出血

基底苔色：平滑、洁净，呈灰白或灰黄色苔 凹凸不平，污秽苔，出血，岛屿状残存

周围粘膜：柔软，皱壁常向溃疡集中。呈癌性浸润、增厚、常见结节状隆起，皱壁中断

胃壁蠕动：正常，减弱或消失

查：龛影直径，多<2.5cm 多>2.5cm

龛影形状：常呈圆或椭圆形 常呈三角形或不规则形

溃疡边缘：光滑不整齐

龛影位置：胃腔外，胃腔内

周围粘膜：粘膜纹粗细一致、柔软、龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带，溃疡口部常显示1～2mm的透亮细影，即Hampton线 胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状，粘膜变厚而不规则、僵硬、皱壁中断，断端杵状、变尖、边缘毛糙、龛影无透亮区，也无Hampton线

胃壁蠕动：正常，减弱或消失

查：粪便匿血，活动期可阳性，治疗后转阴，多持续阳性

胃液分析：胃酸正常或偏低，无真性缺酸 缺酸者较多

（二）慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型，胃镜检查是主要的鉴别方法。

（三）胃神经官能症 本病可有上腹部不适，恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系，内镜检查与X线检查未发现明显异常。

（四）胆囊炎胆石病 多见于中年女性，常呈间隙性，发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛，发热，黄疸，Murphy征，进食油腻食物常可诱发，B超检查可以作出诊断。

（五）胃泌素瘤 本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦，患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。  

检查方法

(一)内镜检查

不论选用纤维胃镜或电子胃镜，均作为确诊消化性溃疡的主要方法，在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形，椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围粘膜充血，水肿，略隆起(图1，2)。

A 胃角溃疡 0.6×0.5cm(活动期)

B 胃角溃疡 0.8×0.5cm(活动期)

A 十二指肠球部溃疡 0.5×0.6cm(活动期 有血痂)

B 十二指肠球部溃疡 0.7×0.5cm(活动期)

日本学者将消化性溃疡的生命周期的胃镜表现分为三期：

活动期(A期)，又分为A1及A2两期。

A1：圆形或椭圆形，中心覆盖白苔，常有小出血，周围潮红，有炎症性水肿;

A2：溃疡面覆黄或白色苔，无出血，周围炎症水肿减轻。

治愈期(H期)，又分为H1及H2两期。

H1：溃疡周边肿胀消失，粘膜呈红色，伴有新生毛细血管。

H2：溃疡变浅，变小，周围粘膜发生皱褶。

瘢痕期(S期)，也分为S1及S2两期

S1：溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现(红色瘢痕期)。

S2：红色渐变为白色(白色瘢痕期)。

(二)X线钡餐检查

消化性溃疡的主要X线下象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成，在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐，因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。

胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹，十二指肠溃疡的龛影常见于球部，通常比胃的龛影小，龛影是溃疡存在的直接征象，由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象，溃疡愈合和瘢痕收缩，可使局部发生变形，尤多见于十二指肠球部溃疡，后者可呈三叶草形，花瓣样等变形。

(三)HP感染的检测

HP感染的检测方法大致分为四类：

①直接从胃粘膜组织中检查HP，包括细菌培养，组织涂片或切片染色镜检细菌;

②用尿素酶试验，呼吸试验，胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性;

③血清学检查抗HP抗体;

④应用多聚酶链反应(PCR)技术测定HP-DNA，细菌培养是诊断HP感染最可靠的方法。

(四)胃液分析

正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmol/h，(0～6mmol/h)，男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h，当BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能，五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指肠溃疡者常超过40mmol/h，由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。  

并发症

（一）大量出血

是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%～25%，也是上消化道出血的最常见原因，并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡，而并发于球后溃疡者更为多见，并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年以内，但一次出血后，就易发生第二次或更多次出血，尚有10%～15%的患者可以大量出血为消化性溃疡的首见症状。

消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位，速度和出血量，如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻的胰十二指肠动脉而致异常迅猛的大量出血；而其前壁因无粗大的动脉与之毗邻，故较少发生大量出血，溃疡基底部肉芽组织的渗血或溃疡周围粘膜糜烂性出血，一般只致小量而暂时出血，消化性溃疡出血速度快而量多者，则表现为呕血及黑粪；如出血量少，出血速度慢而持久，则可表现为逐渐出现的低色素性小红细胞性贫血和粪便潜血阳性，十二指肠溃疡出血，黑粪比呕血多见，而胃溃疡出血，两者发生机会相仿，短时间内的大量出血，可因血容量的锐减而致头昏，眼花，无力，口渴，心悸，心动过速，血压下降，昏厥，甚至休克，消化性溃疡并发出血前，常因溃疡局部的充血突然加剧而致上腹疼痛加重，出血后则可因充血减轻，以及碱性血对胃酸的中和与稀释作用，腹痛随之缓解。

根据消化性溃疡病史和出血的临床表现，诊断一般不难确立，对临床表现不典型而诊断困难者，应争取在出血后24～48小时内进行急诊内镜检查，其确诊率可达90%以上，从而使患者得到及时诊断和治疗。

（二）穿孔

溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性穿孔；如溃疡穿透与邻近器官，组织粘连，则称为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔，后壁穿孔或穿孔较小而只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔。

急性穿孔时，由于十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致急性弥漫性腹膜炎，临床上突然出现剧烈腹痛，腹痛常起始于右上腹或中上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹，因胃肠漏出物刺激膈肌，故疼痛可放射至一侧肩部（大多为右侧），如漏出内容物沿肠系膜根部流入右下盆腔时，可致右下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔，腹痛可因翻身，咳嗽等动作而加剧，故病人常卧床，两腿卷曲而不愿移动，腹痛时常伴恶心和呕吐，病人多烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，心动过速，如穿孔发生于饱餐后，胃内容物漏出较多，则致腹肌高度强直，并有满腹压痛和反跳痛；如漏出量较少，则腹肌强直，压痛及反跳痛可局限于中上腹附近，肠鸣音减低或消失，肝浊音界缩小或消失，表示有气腹存在，如胃肠内容物流达盆腔，直肠指诊可探到右侧直肠陷凹触痛，周围血白细胞总数和中性粒细胞增多，腹部X线透视多可发现膈下有游离气体，从而可证实胃肠穿孔的存在；但无隔下游离气体并不能排出穿孔存在，严重的穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺时，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超过正常值的5倍。

亚急性或慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈，可只引起局限性腹膜炎，肠粘连或肠梗阻征象，并于短期内即可见好转。

（三）幽门梗阻

大多由十二指肠溃疡引起，但也可发生于幽门前及幽门管溃疡，其发生原因通常是由于溃疡活动期，溃疡周围组织的炎性充血，水肿或反射性地引起幽门痉挛，此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失；内科治疗有效，故称之功能性或内科性幽门梗阻，反之，由溃疡愈合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，非经外科手术而不能自动缓解，称之器质性和外科性幽门梗阻，由于胃潴留，病人可感上腹饱胀不适，并常伴食欲减退，嗳气，反酸等消化道症状，尤以饭后为甚，呕吐是幽门梗阻的主要症状，多于餐后30～60分钟后发生，呕吐次数不多，约每隔1～2天一次，一次呕吐量可超过1L，内含发酵宿食，病人可因长期，多次呕吐和进食减少而致体重明显减轻，但不一定有腹痛，如有腹痛则较多发生于清晨，且无节律性，因多次反复大量呕吐，H+和K+大量丢失，可致代谢性碱中毒，并出现呼吸短促，四肢无力，烦躁不安，甚至发生手足搐搦症，空腹时上腹部饱胀和逆蠕动的胃型以及上腹部震水音，是幽门梗阻的特征性体征。

（四）癌变

胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题，一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%～3%，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。  

预 后

消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一，二十年或更长;但经多次发作后不再发作者也不在少数，许多病人尽管一再发作，然后始终无并发症发生;也有不少病人症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而愈，由此可见，在多数病人，本病是预后良好的病理过程，但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%，球后溃疡较多发生大量出血和穿孔，消化性溃疡并发幽门梗阻，大量出血者，以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加，少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后显然变差。